Maladie associée aux IgG4 : une maladie protéiforme aux manifestations thoraciques fréquentes - 01/12/23

La maladie associée aux IgG4 (MAG4) est de description récente mais les atteintes cliniques polymorphes qui lui sont rattachées sont connues depuis longtemps sous des dénominations différentes. Toutes ont en commun la présence d’une infiltration lymphoplasmocytaire oligoclonale riche en plasmocytes IgG4⁺ et de fibrose.

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et histologiques permettant d’exclure les nombreux diagnostics différentiels. Les atteintes thoraciques sont variables et peuvent toucher le médiastin, les bronches, le parenchyme, la plèvre et/ou plus rarement les os ainsi que les structures vasculaires (péricarde, aorte et coronaires). Les patterns radiologiques les plus fréquemment retrouvés sont les épaississements péri-bronchovasculaires, les adénopathies médiastinales, un pattern nodulaire ou interstitiel. Les atteintes pleurales et la fibrose médiastinale postérieure sont moins fréquentes, alors que l’épaississement tissulaire paravertébral thoracique est quant à lui très spécifique. La pierre angulaire du traitement repose sur la corticothérapie. En cas de rechute (ou parfois même d’emblée en cas de présence de facteurs de risque de rechute et/ou de mauvaise tolérance de la corticothérapie), l’ajout d’une molécule d’épargne cortisonique (le plus souvent le rituximab) est proposé, les perfusions semestrielles d’entretien étant associées à un risque moindre de rechute.

Un consensus international a récemment permis l’élaboration de critères de classification qui devraient permettre d’uniformiser la démarche diagnostique et d’homogénéiser les populations incluses dans les études épidémiologiques et thérapeutiques. D’autres traitements sont également en cours d’évaluation, notamment les biothérapies ciblant l’inflammation T2, la protéine de surface CD-19, les anti-BTK, la protéine de surface SLAMF7 ou la voie JAK/STAT.

Des progrès manifestes ont été réalisés ces dernières années dans la compréhension de la physiopathologie et la prise en charge des patients présentant une MAG4, permettant d’envisager à moyen terme une prise en charge personnalisée des patients.

While IgG4-related disease (IgG4-RD) was initially described in the early 2000s, its polymorphic clinical manifestations were previously reported under different names ; they have in common the presence of IgG4+ oligoclonal plasma cells and fibrosis.

Ruling out certain differential diagnoses, the diagnosis of IgG4-RD is based on a bundle of clinical, biological and histological features. Chest involvement is variable and can affect the mediastinum, bronchi, parenchyma, pleura and/or, more rarely, bones and (pericardium, aorta, coronary…) vascular structures. The most frequent radiological manifestations are peribronchovascular thickening, mediastinal lymphadenopathy, and nodular or interstitial patterns. Pleural involvement and posterior mediastinal fibrosis are less frequent, while thoracic paravertebral tissue thickening is highly specific. Systemic corticosteroids are the cornerstone of treatment. In case of relapse or as frontline therapy in case of risk factors for relapse and/or poor tolerance of corticosteroids), a steroid-sparing agent (most often rituximab) is added, and biannual maintenance infusions are associated with a lower risk of relapse.

An international consensus has recently led to the development of classification criteria that should standardize the diagnostic approach and homogenize the enrolment of patients in epidemiological as well as therapeutic studies. Other treatments are also under evaluation, including biologics targeting T2 inflammation, CD-19 (inebilizumab, obexelimab), SLAMF7 (elotuzumab) surface proteins, Bruton's tyrosine kinase, and the JAK/STAT pathway.

Substantial progress has been made over recent years in understanding IgG4-RD pathophysiology, and personalized patient care seems to be an achievable medium-term goal.